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2018年11月19日新药申请登记表


fabushijian:

2019-11-19 16:20

  laiyuan:imdianjing

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 常州市IM电竞新药申请登记表
药物类别                      填表日期:      年   月   日        

药品通用名   药品商品名   剂型  
规格   生产企业   中标价  
批准文号   生产许可证号   营业执照编号  
GMP证书号   新药证书号   进口药品注册证号  
质量标准号   质量层次 原研 仿制□  进口  
进口分装  国产
 
是否基药 通过一致性评价 是否常州中标
是否医保 甲□ 乙□
自费□
医保限制说明   医保编号  
联系人 姓名     配送公司  
电话   身份证号码   授权委托书有效期  
药品主要成分药理作用及适应证:
 
 
 
适应症:
推荐专科、产品特点与优势:
 
用法用量:
不良反应与禁忌症:
 
 
                   
注:1、所有项目必须填写完整,否则作为无效处理。
2、质量层次、是否基药、是否通过一致性评价、是否常州中标、是否医保须等项须在选择项后打勾,不选者作为无效处理。

新药申请登记表


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